Antoine Spire s'entretient avec David Khayat pour Le Monde de l'éducation

(extraits)

 

David Khayat est. médecin des hôpitaux, chef du service d'oncologie médicale à la Salpêtrière .

AS : Vous avez fait vos études de médecine à Nice. Dans quelles conditions êtes-vous monté à Paris ?

DK : En 6ème année de médecine j'ai passé l'internat des hôpitaux de Paris,de Marseille et de Nice. Je voulais faire de la cancérologie et sous la pression amicale, mais forte, de mes professeurs niçois je suis parti à Paris où j'ai fait mon internat, mon clinicat, avant d'être nommé professeur.

AS : Dans quelles conditions avez-vous choisi la cancérologie ?

DK : J'étais en fin de première année de médecine à Nice quand mon meilleur ami de l'époque s'est marié avec une étudiante en médecine. Après quelques. mois de mariage, on a découvert que cette fille était, à vingt ans, porteuse d'un cancer généralisé. A cette époque-là, en 1974-75, on n'imaginait pas qu'il fût possible d'en guérir. Elle s'est battue . Et un beau jour, au bout de deux ans, le cancérologue a dit que le traitement était fini : "Vous êtes en rémission. On va arrêter la chimio." Contre toute attente, ses cheveux ont repoussé, ses cicatrices ont disparu et j'ai vu cette fille guérir. C'était comme l'annonce d'une révolution thérapeutique, la prise de conscience d'un combat qui commençait, dont les enjeux étaient tout sauf dérisoires. La vue de cette fille, sa souffrance, son isolement, y compris vis-à-vis de son mari, me faisait penser que face à des gens qu'on ne peut plus comprendre, touchés comme ils le sont par la maladie et les traitements, il faut que des hommes et des femmes restent à l'écoute, soient le lien entre la science et ces malades, entre la société et ces personnes. Je voulais en être et devenir ainsi cancérologue

AS : Qu'est-ce qu'a changé pour vous la loi Kouchner du 4 mars 2002 sur le droit des personnes malades qui renforce les prérogatives et les responsabilités du patient, avec notamment leur accès au dossier médical ?

DK : Nous travaillions dans cet esprit déjà, avant la loi pour laquelle je me suis battu depuis plus de dix ans. Tous les malades font leurs examens, prises de sang, scanners, radios, et ils gardent les clichés et un double du compte rendu. Ils ont tous leur dossier avec eux et peuvent, quand ils le veulent, aller chercher un deuxième avis. Cela nous oblige à beaucoup de transparence et de pédagogie depuis bien longtemps.

AS : A plusieurs reprises quand on vous a interrogé sur le fait de savoir si vous dites ou non la vérité aux malades, vous avez répondu que le mensonge était l'exception et que vous annonciez franchement la tumeur maligne.

DK : La médecine n'est pas compatible avec une philosophie du tout ou rien. Dans l'immense majorité des cas, je communique le diagnostic de cancer au malade. Dans certains cas, les contextes familiaux sont tels qu'on me demande de retarder l'annonce. Quand une famille m'amène un malade en phase terminale et me demande de lui permettre de conserver encore un temps l'espoir du non-dit, je peux concevoir de ne pas dire la vérité. Mais même dans ce cas-là, je donne les comptes rendus biologiques à partir desquels le patient peut poser la question de la gravité de son affection. S'il le fait, je lui dois la vraie réponse.

AS : Dans votre livre Ne meurs pas vous écrivez que "la médecine la plus performante n'est qu'un vulgaire artisanat si elle n'est pas amour et compassion, si elle n'est pas la promesse d'une main tendue? au secours de l'autre". Cette profession de foi un peu naïve de votre héros, Daniel Timsit, est-elle la vôtre ?

DK :. Si vous voulez me faire dire qu'on n'y arrive pas toujours, c'est évident La maladie est une façon de rencontrer quelqu'un. Parmi mes patients il en est qui deviennent mes amis. Je ne dis pas que je vais aimer tous mes patients, ce ne serait pas possible, mais c'est ce vers quoi il faut tendre. Contrairement à une idée reçue en France, une immense majorité du corps médical consacre sa vie, dans des conditions parfois peu enviables, à ses patients. En revanche, il faut prémunir la médecine de demain de la tentation de la science, cette tentation fantasmatique qui laisse croire que la science est la réponse à la maladie. Si la science contribue à répondre à la question du comment, elle ne sait rien dire face à la question du pourquoi qui hante l'esprit du malade. Cela ne sert à rien de rappeler à un fumeur les raisons de son cancer aux poumons. On peut lui conseiller de ne pas fumer, mais pourquoi rajouter à la détresse du malade celle de la culpabilité ?

AS : Le cancer est la première cause de mortalité chez l'homme en France et la deuxième cause de mortalité chez la femme. Vous venez de diriger la publication d'un livre intitulé Le progrès médical est-il accessible à tous ? C'est l'occasion de vous interroger sur les inégalités de nos concitoyens face au cancer.

DK : La femme n'a pas les mêmes cancers que l'homme. Le cancer du sein est un cancer qui présente des taux de guérison de 75%, alors que les hommes ont surtout des cancers du poumon pour lesquels ce taux n'est que de 20%. Un homme sur deux a eu ou aura un cancer dans sa vie, alors que pour les femmes le pourcentage de malades sera de 43%.. Hélas, les femmes rejoindront les hommes à qui on a donné gratuitement pendant la Deuxième Guerre mondiale des cigarettes. Entre le contact avec un facteur cancérigène comme le tabac et l'apparition d'un cancer, il s'écoule de 20 à 40 ans, d'où cette épidémie de cancers du poumon chez l'homme. Les femmes américaines se sont mises à fumer aussi pendant la guerre en travaillant à l'usine pendant que leurs maris étaient en expédition en Europe ou au Japon. Les femmes françaises se sont mises elles à fumer avec l'émancipation féminine, après 1968. Elles ont 25 ans de retard sur les Américaines et aujourd'hui on voit progresser les cancers du poumon chez la femme en France.

AS : Les inégalités sont aussi sociales et géographiques. Elles tiennent d'abord à la dimension des structures hospitalières et à l'inégale localisation des spécialités sur le territoire. Quand on constate que le taux de mortalité par cancer enregistré dans la vallée de la Moselle est l'un des plus élevés du pays, on incrimine le tabagisme ouvrier, les expositions professionnelles et les niveaux élevés de pollution industrielle. Mais tout ne s'explique pas ainsi.

DK : On meurt quatre fois plus de cancer dans l'est de la région parisienne que dans l'ouest. Vous allez me dire qu'à l'ouest on est plus riche, mais cela n'explique pas toutes les inégalités. Sans doute est-on moins critique à l'égard des campagnes de promotion du tabac quand on est moins cultivé, et l'inégalité sociale se reflète dans les taux de mortalité.A l'inverse.pour ce qui est du cancer du sein, il est plus répandu chez les femmes bourgeoises, éduquées, qui font des études supérieures, car les femmes plus pauvres ont leurs enfants plus tôt, ce qui est un facteur de protection des seins. Elles ont plus d'enfants et sont ainsi mieux protégées.

AS : Mais l'accès aux soins reste socialement inégal. Dans certaines couches sociales on n'a pas les moyens de voir les médecins qui font un diagnostic compétent.

DK : La CMU est une grande avancée sociale. Les plus pauvres ont accès aux meilleurs soins.

AS : Oui, mais ils ne savent pas se repérer, accéder aux soins, et leur médecin traitant a peu de chances de les aiguiller vers un très bon spécialiste.

DK : Le problème est culturel. Mais détrompez-vous. Dans la commission cancer du ministère de la Santé,.le directeur de la Santé propose d'utiliser le taux de survie global par cancer en France comparativement aux autres pays européens. Si une grande partie de la population socialement défavorisée n'avait pas accès au diagnostic, la France n'aurait pas le premier rang qu'elle a en termes de taux de survie ou de guérison.

AS : Qu'en est-il des progrès accomplis en matière de génétique ? Chacun produit des enzymes différents d'un individu à l'autre. La pharmaco-génomique dira-t-elle un jour qu'un tel ou un tel pourra fumer sans risque ?

DK : Le cancer n'est héréditaire que dans 5% des cas. Dans les 250.000 nouveaux cas de cancer que nous avons chaque année en France, il n'y en a que 5.000 qui sont le fait de transmission des parents aux enfants d'un gène anormal. Chez eux, on peut procéder à un dépistage génétique. Ces tests, qui appartiennent à une seule société, Myriade, sont très coûteux, mais si l'on diagnostique 80% de chances pour une femme d'avoir un cancer du sein, on ne peut rien lui proposer d'autre aujourd'hui que d'enlever préventivement les deux seins et en plus les ovaires qui sont aussi à fort risque. Quelle vie va-t-on alors offrir à ces jeunes femmes ? Pour ce qui est des autres 95%, la maladie non héréditaire est d'origine génétique ; due au fait que la molécule chimique contenue dans le tabac ou le rayonnement des radiations ionisantes ou le rayonnement des ultraviolets du soleil altère chimiquement l'ordre d'écriture de certains gènes et conduit la cellule à ne pas mourir.

AS : Où en sont prévention et dépistage ? La situation actuelle vous paraît-elle satisfaisante ?

DK : C'est la meilleure façon d'éviter la souffrance et bien souvent d'éviter la mort. On peut dépister quatre cancers aujourd'hui : le cancer du sein (mammographie), le cancer du col de l'utérus (frottis chez la femme), le cancer de l'intestin (recherche du sang dans les selles) et le cancer de la prostate chez l'homme (dosage du PSA). Dans trois cancers sur quatre (sein, utérus, intestin) un diagnostic précoce débouche sur un traitement peu mutilant, très efficace, qui guérit presque à 100%. Pour le cancer de la prostate, 80% des hommes de plus de 80 ans morts d' autre chose présentent cette affection à l'autopsie. Le danger, en cas de dépistage systématique,serait d'enlever la prostate à tout le monde alors que tous n'en ont pas besoin. Enlever la prostate, c'est l'impuissance dans un cas sur deux, et l'incontinence urinaire dans 10-15% des cas. Pour ce qui est du frottis vaginal, il n'est hélas pas pratiqué régulièrement par toutes les femmes et dans certaines couches défavorisées de la société on reste sourd aux campagnes d'information dans ce domaine. Pour le dépistage du cancer du sein, la mammographie est un bon examen qui doit être vu par deux radiologues car. il faut repérer une tumeur encore très petite. 11.000 femmes meurent encore chaque année du cancer du sein en France. Le dépistage du cancer du sein réduirait la mortalité de 30%et éviterait la mort de 3000femmes chaque année. Pour le cancer du poumon, un nouveau type de scanner hélicoïdal à faible radiation permet avec un seul cliché d'obtenir toute l'image du thorax que l'ordinateur reconstitue en 3 dimensions. La rapidité de cet examen évite qu'on soumette le thorax à d'importantes radiations.

AS : Qu'en est-il alors de la prévention dont l'objectif est d'éviter la maladie ?

DK : Le tabac tue 70.000 personnes chaque année. Un fumeur sur sept développe un cancer du poumon. Mais d'autres cancers viennent de la consommation du tabac. Cancer de la vessie, de l'oesophage, de l'estomac, de la bouche.. 50% des jeunes fument en France. Nous avons la plus mauvaise statistique européenne. Répression et prévention doivent donc se combiner. Dans les écoles, où il m'arrive fréquemment de me rendre, les enfants jusqu'à la 6ème sont convaincus qu'il ne faut pas fumer. Mais au collège, 7 sur 10 vont goûter au tabac et 5 sur 10 vont rester fumeurs. Comment prévenir cette épidémie ? A côté de cela, l'effet correcteur d'une bonne alimentation (fruits, légumes) est indiscutable, mais très faible Il faut aussi arrêter de mettre les enfants trop longtemps au soleil sur la plage. Trente ou quarante ans plus tard, cette exposition expliquera la naissance d'un mélanome malin.

AS : Dans Le coffre aux âmes ,.votre héros, David, a quitté la spécialité oncologique car sa femme ne voulait plus qu'il traite des patients qui vont mourir. C'est quelque chose qu'il vous est arrivé d'envisager ?

DK : Ma femme m'a posé cette question au cours d'un de mes moments d'angoisse. Pour qu'un malade aille jusqu'au bout du projet que je lui propose, il faut que je lui donne amour et affection, et je redoute qu'un jour, épuisé, je n'en sois plus capable. Chacun de ces malades qui meurt emporte cette part d'affection, d'amour que nous leur avons donnée. Nous vivons comme ceux qui sont revenus de Verdun avec, dans les yeux, l'image de leurs amis qui sont morts. Au bord de l'épuisement affectif, il m'est arrivé d'avoir le sentiment que j'étais passé à côté de mes enfants et que je n'avais pas su les voir grandir. M'étais-je trompé dans l'échelle des valeurs que j'avais construite ? Mes enfants, après m'avoir écouté, m'ont dit : "On sait que tu nous aimes, même si tu n'es pas souvent là. Ne t'inquiète pas pour nous. On va bien. Toi, continue de soigner les gens !" Je suis reparti à la guerre en sifflant.